Receber uma negação de cobertura do plano de saúde costuma pegar o paciente e a família em um momento já difícil, muitas vezes em meio a um tratamento urgente. Na prática, boa parte dessas negativas não encontra respaldo na lei nem nos contratos firmados com as operadoras.
Motivos mais comuns de negação
As justificativas mais frequentes usadas pelos planos de saúde envolvem alegação de carência contratual, procedimento fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou entendimento de que o tratamento seria "experimental". Em muitos desses casos, a jurisprudência já reconhece que a negação é abusiva, especialmente quando há indicação médica expressa e urgência envolvida.
O que fazer diante de uma negativa
- Solicite a negação por escrito à operadora — ela é obrigada a fornecer o motivo formal.
- Reúna os relatórios e laudos médicos que demonstrem a necessidade do tratamento.
- Procure orientação jurídica rapidamente: em casos de urgência, existe a possibilidade de pedir uma decisão judicial liminar, que pode ser analisada em poucos dias.
Cada caso tem suas particularidades, mas a regra geral é clara: a decisão sobre qual tratamento é necessário cabe ao médico que acompanha o paciente — não à operadora do plano.